全球最常见的慢性病目前或者不久之后会是共病。以前只关注高龄人群的共病,但是现在共病越来越多地影响年轻人。苏格兰一项关于患病率的研究显示,一般中年人已不再健康,他们至少患有一种慢性病;1/4的人患有两种慢性疾病。随着人口老龄化,共病现象将会普遍。因为证据经常源于无共病的人群,然后被纳入实践指南,所以指南制定小组会面临一项关键任务。他们的任务往往是就单一慢性疾病的管理提供推荐。因此,多个指南制定小组执行这样的任务,每个小组制定针对“自己领域”疾病的指南。这种方法意味着一线临床医生和患者需要根据患者本身的情况和重点,选择需要依据的推荐。

虽然很明智,但这个方法受到将指南转化为质量指标和绩效方案的限制,这些都会降低根据患者情况个体化应用证据的可能性。一项关于指南的已发表评价 (review of the guidelines) 指出,这些指南不仅是针对特定疾病的,而且未考虑具体情况:指南倾向于不考虑其他共病、患者的价值观和意愿、以及患者个体和社会环境。此外,指南制定小组往往过于自信,认为如果人们遵循指南的推荐,就会有净获益。所谓的“强”推荐是指以一种通常没有保证的方式对于能够获益高度有信心。强推荐经常是存在关于高获益、危害有限、资源使用有限的明显证据的结果,应被解读为“执行即可”的推荐。因此,临床医师应对是否遵循这些强推荐负责。然而,在执行推荐时,临床医师会发现共病患者经常生活在复杂的环境中,如果患者不参与共同决策制定 (shared decision making),则往往不明确怎样做才是正确的。患者参与可能导致与指南不一致的行为,并且可能提示会有较低质量的治疗,而事实上这可能是一名友善和细心 (kind and careful clinician) 的临床医师的方法。

Richardson 和Doster 提供了一个简单而有用的框架,用于理解共病状况以及临床上共病如何影响我们对干预措施净获益的信心。他们认为干预可以与疾病和其他干预相互作用,从而影响患者重要结局的基线风险、患者对治疗不良影响的易感性以及对干预的反应。由于疾病和治疗的相互作用,出现期望的效果和不良效果的可能性会倍增。这会降低临床医师和患者对从特定的干预中获益的信心,指南制定小组也会有同样的感受。即使在有其他疾病的患者中获得了有力证据,上述情况也可能存在,因为很少对常见干预开展检验 (test that has seldom been conducted)。

作者:Victor Montori

Victor Montori博士是梅奥诊所 (Mayo Clinic) 的一名医学教授。他是一名执业内分泌医师、研究者和作者,也是循证医学和共同决策制定领域公认的专家。Dr. Montori 提出了最小伤害性医疗 (minimally disruptive medicine) 的概念,并致力于为糖尿病和其他慢性疾病患者提供以人为中心的治疗。

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