谈一谈关乎生命的“循证”

不久前,一则令人悲伤的新闻见诸报端,一名新手妈妈为仅三个月大的婴儿进行所谓的“睡眠训练”,强行让婴孩俯卧,两小时后,孩子不幸身亡。读者哀叹纷纷,且不乏有人指责这位妈妈“无知”、“荒唐”。悲剧的发生,令人惋惜心痛。然而,您知道吗?这种可怕的错误,并不专属于普通民众。

上世纪40年代,毕业于耶鲁大学,美国家喻户晓的儿科医生 Benjamin Spock 在其个人著作《婴幼儿保健常识》中提出:“婴儿在睡眠时不应持平卧姿势,而应该俯卧,因为平卧更有可能使婴儿因为呕吐物而窒息身亡”[1]。这一理论虽出自名医,但未经同行评议,且无足够数据支持,在后来的研究中被彻底推翻。研究者们发现该建议将使“婴儿猝死综合征”的发生风险上升近3倍[2]。

而这一书著,当年销量一度远超《圣经》,并被《时代》周刊评为影响20世纪人类思想进程的10本著作之一,不折不扣的成为了西方世界父母们的“育儿宝典”,数以百万计的婴儿接受了这样的“睡眠指引”。虽然没有证据证实所有的婴儿猝死都与俯卧有关,但保守估计,可能已有成千上万新生婴儿被就此夺去生命。

我们没有必要去责怪前人,因为这改变不了什么。更为重要的是,我们应该尽其所能,努力为治疗的有效性和安全性找到更好的平衡点。关于这一点,循证医学已经给出了明确的答案。

1990年,Gordon Guyatt 将经严格评价后的文献知识用于帮助住院医生进行临床决策,产生了有别于传统临床决策的新模式。他将其定义为“Evidence-based Medicine”(循证医学)[3]。享誉全球的 David Sackett 教授1996年于 The BMJ 撰文,正式给“循证医学”做出完整定义。同时,他曾经振臂高呼:“医墅所授,半者皆谬”(Half of what you learn in medical school is dead wrong)[4]。Gordon Guyatt 亦明确指出:临床实践需结合临床医生个人经验、患者意愿和来自系统化评价和合成的研究证据[5]。

如果没有最新、最好的医学证据,人们往往有可能采用过时或有害的诊疗措施,导致悲剧不断重演。

例如,众人皆知,室性心律失常与心脏病发作后更高的早期死亡风险相关。理论而言,积极给予利多卡因等纠正心律失常药物,可以减少死亡率。尽管在20世纪70年代即有高质量临床试验发现用药组死亡率高于未用药组,但直到80年代末的医学教科书仍在对此进行推荐[6]。

70多年前,妇产科医生习惯于为既往有流产史或死胎史的孕妇开具一种合成性激素己烯雌酚(DES),认为可增加之后的妊娠获得成功可能。接下来的几十年,数百万妇女接受了 DES 给药,由此带来灾难性后果,有的女性罹患阴道癌,另有一些女性的子代则遭遇了生殖器官畸形和不育[7]。

事实已经不断向我们敲响警钟,如果仍采用传统的师徒相授模式传递知识,或仅进行简单而散乱的文献信息提取,医学必将为此承担代价。只有对临床研究结果进行正规方法学评价,发现最有用和正确的信息,根据“证据”做出决策,解决问题,才能有效的防治疾病。

今天,我们已经不需要再向已经得到公认的“循证医学”理念发起挑战,而问题在于,我们如何对海量的证据进行评价,精准的找到“最佳证据”。

有研究显示,单学科领域平均每月发表7000篇研究文献,而对于一个熟练的循证医学方法学专家而言,需要多达600小时对其进行证据评价和知识提炼[8]。在学科细分的时代,专注于临床的医生们,已经不大可能有这样的时间来积极而规范的“循证”。

所幸的是,感谢技术进步,我们现时已经可以借助 BMJ Best Practice 临床实践(简称 BP)这样的全球顶尖循证医学知识工具,来为临床决策提供有力的后盾。

事实上,就“婴儿猝死综合征(SIDS)”而言,BP 在综合评价了大量证据后,明确提出“仅让婴儿采取俯卧睡姿一次都会增加 SIDS 的风险”,且在对患者的宣教内容中也提到“切勿让婴儿俯卧”,甚至“侧卧”也万万不可,因为婴儿很容易转为俯卧位”[9]。

循证时代的来临,不仅仅是带来了卫生经济学的变革,为整体公共卫生策略提供方向,更重要的是,它在拯救生命,在为临床医生和患者搭建更为稳固的桥梁。只有坚持这样的原则,才能让我们向更健康的世界迈进。

参考文献:
[1]. Benjamin Spock, The Common Sense Book of Baby and ChildCare (New York: Duell, Sloan, and Pearce, 1946).
[2]. Ruth Gilbert, et al. Infant sleeping position and the sudden infantdeath syndrome: systematic review of observational studies and historicalreview of recommendations from 1940 to 2002. International Journal ofEpidemiology. Oxford University Press. 34 (4): 874–87.
[3]. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. Anew approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992, 268(17):2420-2425.
[4].Anderson JD. David Sackett 1934-2015: the father of evidence-based medicine.Int J Prosthodont, 2015 Jul-Aug;28(4):343-4.
[5]. Gordon Guyatt. The 22nd Cochrane Colloquium.
[6]. Thomas J. Moore. Deadly Medicine: WhyTens of Thousands of Heart Patients Died in America's Worst Drug Disaster. Simon & Schuster; 1st edition (March 1, 1995).
[7]. Apfel RJ,Fisher SM. To do no harm: DES and the dilemmas of modern medicine. New Haven,Ct: Yale University Press. (1984).
[8]. Alper BS, et al. How much effort is needed to keep up with theliterature relevant for primary care? J Med Libr Assoc. 2004; 92(4):429-37.
[9]. Rachel YMoon, et al.Sudden infant death syndrome. BMJ Best Practice (OCT 2019).BMJ.