专访《BMJ Best Practice 临床实践》双相情感障碍主题作者:Selvaraj教授

被采访人:Sudhakar Selvaraj教授,采访人:Kieran Walsh博士

在这篇文章中,BMJ临床总监Kieran Walsh博士对德克萨斯大学健康科学中心精神病学助理教授,暨BMJ Best Practice临床实践双相情感障碍专题作者Sudhakar Selvaraj教授进行了访谈。


Kieran Walsh博士:

在发达国家中,双相情感障碍是19-45岁人群的第六大主要致残原因。双相情感障碍与生活质量受损、自杀风险升高以及药物滥用风险增加相关,因此这是一类很严重的心理和公共健康问题。为了帮助大家了解更多关于该疾病的信息,我们邀请了德克萨斯大学健康科学中心精神病学助理教授Selvaraj教授。那么开门见山的说,双相情感障碍到底是什么?

 

Sudhakar Selvaraj教授:

双相情感障碍是一种心境障碍,是一种严重的精神疾病,其特征是情绪、活动、能量水平和睡眠模式发生反复周期性改变,也与患者思考、谈话及决策方式的改变有关。本质上说,双相情感障碍是两种极端的情绪发作:躁狂和抑郁。另外,两者之间也有部分症状叠加。躁狂症状特点为多动、情绪亢奋或易激惹,且睡眠质量不佳,或对睡眠的需求减少。抑郁表现则与此相反,患者感到悲伤、沮丧、疲倦,无法睡眠,或进行更长时间的睡眠。还可合并出现认知方面的症状,例如难以做出决定,或进行沉思。这是种慢性病,一生中将多次发作。

 

Kieran Walsh博士:

谢谢您的介绍,这些信息很有帮助。可以分享一下双相情感障碍诊断的最新进展吗?

 

Sudhakar Selvaraj教授:

在此之前,我想先说明一下,双相情感障碍的诊断主要根据临床症状和病史,以及临床评估。没有用于诊断双相情感障碍的检查。关于最新进展,我们开始关注该疾病与其他多种病症的重叠,以及在早期阶段症状维度是如何出现的。举例来说,双相情感障碍通常在青春期后期得以诊断,大约16岁左右的年纪。是否可以在幼儿或青少年中诊断双向情感障碍,目前仍有争论,有一些相关研究正在进行。部分大规模研究正在形成某些进展,我们也开始关注可能与双相情感障碍年轻患者相一致的一系列症状。

 

Kieran Walsh博士:

谢谢您,这些症状是否与您之前描述的症状类似:一方面是躁狂症状,另一方面是抑郁症状?

 

Sudhakar Selvaraj教授:

有一些研究正在进行,但仍需要更多研究。年轻患者的症状特点似乎与成人略有不同。举例而言,双相情感障碍的诊断主要是根据躁狂发作。躁狂的特点是情绪亢奋或易激惹,伴多动、精力过旺,但你会发现,由于儿童生活经历的特性,很难在其身上确定此类症状。我们越来越多的认识到,易激惹、易怒、多动、注意力分散以及其他行为障碍在早期就会出现,但这些是双相情感障碍的真实特征,还是正在形成的人格特征,对此存在争论。所以,的确,症状有一些交叠,但是在双相情感障碍年轻患者和成年患者中也存在差异。

 

Kieran Walsh博士:

好的,谢谢您。下面我们来谈谈诊断中存在的陷阱。在双相情感障碍的诊断中有什么常见的困难吗?

 

Sudhakar Selvaraj教授:

有的。双相情感障碍的诊断主要基于躁狂症状。也就是说,如果某人表现为全面的躁狂发作或轻度发作,就会被归于双相情感障碍。但这种临床诊断带来的问题是,很多人常常是长时期内经历着抑郁,之后进展为躁狂或轻症躁狂,因此我们不知道哪位患者之后会发展成躁狂双相障碍,需要密切跟进。

 

Kieran Walsh博士:

您刚刚提到轻度躁狂和更严重的躁狂,这两者有什么区别?轻度躁狂的症状是什么?

 

Sudhakar Selvaraj教授:

躁狂的症状正如我所描述:情绪高涨或易激惹,以及活动水平的中断、睡眠需求减少、更为滔滔不绝、思维奔逸,比如有更多的想法以及参与不同类的活动等。最严重的躁狂,症状几乎持续一周,每天都会发作,症状也更严重。患者很可能需要住院或最终接受其他形式的强化治疗。但对轻症躁狂来说,患者可能不会表现出很强烈的症状,通常是因为患者连续四天或更长时间有这些症状而做出诊断。与完全型躁狂症状相比,轻症的发作频率和强度都更小,因此被归为轻度躁狂。

 

Kieran Walsh博士:

谢谢您,很有帮助的信息。下面我们来谈一下疾病的管理。您能跟我们分享一些疾病管理的最新进展吗?

 

Sudhakar Selvaraj教授:

双相情感障碍是一种复发性慢性疾病。在谈论最新进展之前,我先分享一点关于治疗策略的背景,这样我们将知道下一步的方向。双相情感障碍指的是躁狂症和抑郁症。两者的治疗方法不同。例如,对于躁狂症,标准治疗是使用心境稳定剂或锂剂。锂剂是治疗双相情感障碍的金标准之一,它对于躁狂症的治疗和预防以及抑郁症的预防都有作用,但对于急性抑郁症的治疗效果不佳。还有一些其他的药物,如丙戊酸钠、卡马西平和拉莫三嗪,通常用作抗癫痫药物。它们有时也会用于躁狂症的治疗。

最近,在一些大规模研究中,我们开始了解双相抑郁的治疗似乎与单相抑郁的治疗不同。

过去,我们总是用心境稳定剂和传统的抗抑郁药物治疗双相抑郁,但现在这种观点已经发生了变化,因为传统的抗抑郁药物似乎效果不佳,有时会略微提高躁狂症状的风险。因此,对双相抑郁的治疗已经转向其他药物,多巴胺类药物(也被称为抗精神病药)越来越多地用于双相情感障碍中对抑郁的治疗。抗精神病药也会用于躁狂症的治疗和躁狂症状的预防,但是某些类型的抗精神病药越来越多地被用于急性抑郁症状的治疗。这是过去十多年间的发展,即采用喹硫平等药物治疗抑郁症状。另外,也可考虑氯胺酮。氯胺酮已被证明可有效治疗耐药患者的急性抑郁症状。这种药物在双相抑郁中的使用也在探索,当抗抑郁药无效或需要快速改善抑郁症状时,会尝试使用这种药物。这是项新进展症状。

 

Kieran Walsh博士:

疾病管理中有没有陷阱呢?根据您的经验,在双相情感障碍患者的疾病管理中,一般有哪些常见错误?

 

Sudhakar Selvaraj教授:

首先,我想列明我认为在双相情感障碍治疗中的重要内容。第一,要认识到有情绪障碍、抑郁、焦虑或注意力缺陷多动障碍的患者都有出现双相情感障碍的可能。我认为,如果你没有意识到双相情感障碍出现的可能,在对其他问题进行治疗时,比如抑郁,一些治疗可能会引发双相障碍症状。

第二,这是一种复发性疾病。急性期治疗很重要,同时还应牢记预防将来的复发。患者应该从一开始就参与决策,因为通常这些药物都有副作用,但如果治疗是必要的,且药物治疗获益是值得的,那么患者可能会忍受部分副作用。患者需要从一开始就参与决策,我觉得这对治疗双相情感障碍的患者和其家庭很重要。从一开始就应让他们参与决策,不仅是治疗,还有疾病教育,因为在疾病管理中出现的问题常常是患者停药、不遵循治疗计划。进行治疗教育会减少对医嘱的不依从,从而降低复发风险。

目前的治疗未能解决双相情感障碍的许多突出问题。需要进行更多研究,探索抑郁的有效治疗方式,以及对于损害患者功能的认知问题,探寻有效解决方法。要牢记一点:不仅确保患者在症状上有所改善,还要确保他们能融入社会。临床医生在执业时要依据生物心理社会模型,让患者、家庭和其他重要的人参与到疾病管理中,不仅解决医疗问题,还有心理、教育和社会问题。

 

Kieran Walsh博士:

最后一个问题:我们是否对某些方面忽略了?医生和其他医疗卫生人士对于双相情感障碍向您提出过什么问题,这些问题的答案又是什么?

 

Sudhakar Selvaraj教授:

我最常被问到的,是双相情感障碍的诊断。我经常被问及合并多种疾病患者的管理问题。例如,患有人格障碍的患者也会出现情绪问题,两种疾病的某些症状可能很难区分、管理。我常被问的另一个问题是,在现代化以及不断发展的数字化趋势下,是否有一些更新的方法对情绪症状、睡眠及其他双相情感障碍症状加以监测。人们越来越多地使用智能手机,现在有一些电子应用可以告诉人们疾病的症状和治疗。那么问题是,如何把这些新进展融入治疗中。关于这些问题,我认为很多顶尖机构正在将数字策略纳入情绪障碍和其他心理问题研究中。

在临床上,我们可能会忽略一些患者每天都在经历的问题。智能手机应用会选择其中的几个方面。举例而言,双相情感障碍的特点是运动增加,具体说就是躁狂期精力提高、运动量增加、言语增多,而抑郁期情况则相反。通常,这些情况在临床中需进行采集,但是我们不知道一整天的具体情况如何,或者每天出现哪些变化,或者这是否与情绪症状或其他心理症状相关。而每天的数字记录监测使得此类需求可以企及。