专访BMJ Best Practice 临床实践偏头痛主题作者:Timothy Collins教授

被采访人:Timothy Collins教授,采访人:Kieran Walsh博士

在这篇文章中,BMJ临床总监Kieran Walsh博士对美国杜克大学医学中心神经病学研究者,暨BMJ Best Practice 临床实践偏头痛专题作者Timothy Collins副教授进行了交流采访。


Kieran Walsh博士:

偏头痛是一种常见问题。英国一项超过4000人参与的调查显示,7%的男性和18%的女性在过去一年里曾经历过偏头痛,包括有先兆的和无先兆的。大多数人的偏头痛频率为每月一次以上,并且一半以上的偏头痛发作会影响患者的日常生活。因此,这个问题很普遍,也很重要。我们很高兴邀请到美国杜克大学医学中心神经病学副教授Timothy Collins先生,他将为我们带来更多关于偏头痛的信息。那么请问Collins教授,究竟何为偏头痛?

 

Timothy Collins教授:

偏头痛的发病机制我们还没有完全认识清楚,但已经知道的是,它会使大多数人头部出现跳痛感,并且通常会伴随恶心、畏光或畏声。许多人在出现头痛之前,会发生视觉改变,或者在头痛期间会出现其他的症状,对日常生活能力产生切实的影响。我们还没有完全理解偏头痛的病理过程,但已经清楚知道的是,它由脑干中一组神经细胞异常放电所引发,导致神经细胞对疼痛和其他感觉的敏感度增加,甚至会改变患者感知疼痛的方式。

所有这些导致的结果即,在偏头痛发作期间,患者会有不同程度的躯体功能受损,感受到十足的痛苦。

 

Kieran Walsh博士:

谢谢您的介绍。我想,第一步,也是最重要的环节,在于诊断。请您跟我们分享一下关于偏头痛诊断的最新进展。

 

Timothy Collins教授:

偏头痛的诊断,完全基于我们从患者身上了解到的信息,也就是患者的感受,包括疼痛位置、疼痛特点、以及其他与疼痛相关的症状。我们必须通过与患者交谈获得这类信息,还需仔细观察相关线索,判断是否可能出现更为严重的情况,例如身体虚弱、意识不清或复视等通常在头痛中不会出现的症状。不幸的是,我们没有针对偏头痛的特定检查。我们无法仅让患者进行MRI或CT扫描,就能诊断出偏头痛。事实上,关于偏头痛诊断的最新进展,其实是确认患者并未罹患其他疾病,如肿瘤、多发硬化或动脉瘤。所以,跟患者交谈过后,我们进行的检查其实是在排查与偏头痛类似的疾病。

 

Kieran Walsh博士:

谢谢您,这些信息非常有帮助。仍旧关于疾病诊断,我想知道诊断中常见的问题是什么?

 

Timothy Collins教授:

偏头痛的诊断中最常见的问题是,没有足够的时间与患者交流,以了解患者的所有相关经历,或者在患者头痛发作时,无法从患者那里获得足够的信息。有时医生缺乏“最佳问题意识”,不清楚什么问题是最该问的。如果你不了解与患者症状相关的信息,以及是否有需要进行额外检查的“红旗征”(即危险的临床信号),那么将很难做出准确的诊断。“红旗征”的出现意味着更为严重的问题。所以如果患者呈现发作性意识丧失,要询问他们头痛是否使其机体虚弱、麻痹;症状从何时开始出现,以及持续的时间,这都是重要的信息。如果忽略某些问题,医生的诊断路径则可能出现错误。

 

Kieran Walsh博士:

好的,谢谢。接下来我们谈谈疾病管理。关于偏头痛的处理,有哪些最新进展?

 

Timothy Collins教授:

疾病管理方面的最新进展是,过去十年间开发了一类用于预防偏头痛的药物,这种药物是针对降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related protein, CGRP)的专门抗体。这类药物有三种新品最近获得了FDA的批准,可以在美国使用,它们的显著特点是易于使用,相对副作用很小,甚至没有副作用。许多老药应用于某些特定人群时不太安全,但这些新药在使用中没有禁忌症。高血压控制不佳或有冠心病或卒中病史的患者,不能使用某些老药,风险太大。但在新药中却没有这些风险。而且,其实这一品类中至少还有一种药物,我们期待在不久的将来能够上市。而且,期望这些新药在安全性和疗效上能表现良好。

 

Kieran Walsh博士:

BMJ Best Practice 临床实践的偏头痛主题中提到了一种新药,即Erenumab,这是您提到的新型药物之一吗?

 

Timothy Collins教授:

是的,完全正确。Erenumab是一种人源化抗体,可以阻断CGRP这种蛋白质的受体。这种抗体会粘附于受体,阻拦CGRP与受体的结合。该药最初于2018年6月在美国上市,对于减少患者在一个月内头痛发作的次数疗效甚佳。这是一种注射类药物,目前的使用形态为弹簧式自动注射器。患者可以在家里自行使用,每月一次,用于预防头痛发作。

该药物经报道的副作用相对轻微。在临床试验中,研究者将该药与安慰剂进行比较。与安慰剂组相比,更为频繁出现于治疗组的副作用仅包括注射部位充血,以及便秘和搐搦。这两例副作用约占治疗组患者的1%,与既往用于预防的药物相比,这个比例很小。

 

Kieran Walsh博士:

谢谢,这些信息很有帮助。我想,该药并不适用于所有偏头痛患者,可能有特定的适用群体?如果是这样的话,那么处方标准是什么呢?

 

Timothy Collins教授:

在美国,这一药物被批准用于偏头痛的预防,对于药物适用于何种程度的偏头痛,其实没有过多限制。但它比老药贵得多,老药都是非专利药,价格低廉。因此至少在美国,它受到了保险公司的限制。只有使用过至少两种标准预防药物,如托吡酯、丙戊酸或阿米替林,但疗效不佳,患者方可使用这类新药。关于禁忌症,我们还没有使用过此药的群体,是孕妇或计划在6个月内妊娠的女性。因为尚未完全了解这种新药是否对妊娠有影响。它是一种抗体,而某些抗体可以通过胎盘进入还在发育的胎儿体内,因此我们目前没有对孕妇使用这种药。

Erenumab的半衰期很长。我们的机体大约需要28天消除半量药物,因此一次用药后,药物会在体内持续存在3-4个月。如果发现自己已妊娠,药物作用很难迅速终止,在孕期的前半段,体内仍然有药物留存。这是我们目前认为最主要的限制。

 

Kieran Walsh博士:

好的,谢谢。我们继续讨论疾病管理,您认为在疾病管理中常见的问题是什么?

 

Timothy Collins教授:

在我们的头痛门诊中,反复遇到的有两三个问题。第一是患者的问题。关于预防性用药,如果想要减少头痛的频率,必须用药6到8周之后,才能判断药物是否起作用。许多患者不愿意等待如此漫长的时间来确定药物是否有效。他们都希望得到立即对自己头痛起效的药物,但预防性药物不会这么快起效。我们常常遇到的第二个问题跟医务人员相关。医生常常不会给患者提供预防性药物的第二或第三选择。

根据随机临床试验,我们知道有很多药物可用以预防头痛,而没有任何一种药物对所有患者都有效。事实上,能对60%到65%的患者起作用的药物,已经非常不错。

因此,需要列出药物清单或计划,如果首选药物没有起效,第二或第三选择是什么。这点非常重要,因为很可能需要尝试两三种药物才能找到对患者起作用的药物。

在应急治疗中也存在同样的问题。患者头痛发作时要进行帮助,但医生一般不会尝试一种以上的药物,这是我们在临床中常常看到的问题。

第三点是,很不幸,所有的头痛治疗方式都可能有副作用。我们必须提前与患者讨论这一点,并调整期望值,因为你知道某种药物可能对患者效果很好,但也可能会产生副作用。

确保患者理解,如果产生副作用,他们可以停药,尝试使用其他的药物,看能否找到一种效果差不多,但副作用更容易被接受的药物。

 

Kieran Walsh博士:

很有帮助的信息。在BMJ Best Practice 临床实践的偏头痛主题中,对于丙戊酸(valproate)作为预防性药物的使用有所讨论,而这种药物现在使用得越来越少。您能分享一些这方面的信息吗?

 

Timothy Collins教授:

当然。丙戊酸其实是非常好的偏头痛预防药物,它用于偏头痛的预防已经二十多年了。丙戊酸的问题在于,患者首次服用时,必须进行实验室监测。曾有丙戊酸造成癫痫患者骨髓抑制、白细胞数量减少的报道,还有使患者肝功检查异常的报道。因此,患者首次服用丙戊酸时,必须进行监测。这对患者和医务人员都不方便。患者每两周就要抽血检查,医疗成本将增加。

丙戊酸使体重增加10%到15%,让患者难以接受。我有很多患者,自己在网上搜索头痛治疗药物,然后告诉我“我不要再吃这个药了,它会让我体重增加”。

此时,要说服患者用药是很困难的。正如在开头说过的,偏头痛在女性中的发病率几乎是男性的3倍,女性对体重增加的问题非常敏感,如果我们让女性患者服用会导致体重增加的药物,她们会非常焦虑。

丙戊酸的第三个问题是,如果患者在服用期间妊娠,可能会导致婴儿出现严重的出生缺陷。它大大增加了脊柱裂等严重出生缺陷的风险。

脊柱裂的问题在于,这种出生缺陷在妊娠前30天内就开始形成,因此如果服用丙戊酸的患者妊娠,在她知道自己妊娠的时候,可能已经有很严重的问题。因此,在为女性患者处方丙戊酸时,我们需要非常慎重。

因此,把丙戊酸的这些问题放在一起,然后跟其他老药比较一下,比如托吡酯,它的副作用是导致体重减轻,并且不需要进行实验室监测,那么你就明白了为什么人们不愿使用丙戊酸了。

 

Kieran Walsh博士:

好的,感谢Collins教授。本次访谈您给出了很多有价值的信息,希望用户可以用学到的知识,为患者提供更好的医疗服务。